V devadesátých letech 20. století začala v České republice vznikat síť diagnosticko-léčebných center, tzv. Center pro diagnostiku a léčbu demyelinizačních onemocnění (dále „centra“). Tato centra se zřizují jako specializovaná pracoviště v rámci zdravotnického zařízení – optimálně při fakultních nemocnicích, neboť se tato pracoviště podílejí na vědecko–výzkumných i školicích aktivitách. Jedná se o superkonziliární a multidisciplinární pracoviště s nadregionální působností. Centra zajišťují základní i specializovanou diagnosticko-terapeutickou péči o nemocné s demyelinizačním onemocněním, a to převážně ambulantní formou.

         Základní terénní ambulantní péče zahrnovala dříve záchyt poruch, základní diagnostiku včetně pomocných vyšetření, standardní farmakoterapii, konzultaci a sdílení nemocných se specializovaným centrem, léčbu dle doporučení centra, organizaci sociálních služeb ve spolupráci s praktickým lékařem.

         V současné době jednoznačně převažuje názor nutnosti bezprostředního odeslání pacienta do centra již při prvních neurologických symptomech poukazujících na možnost demyelinizačního onemocnění centrálního nervového systému. Význam tohoto neodkladného odeslání pacienta do centra je veden snahou časné diagnostiky a terapie, která je zásadní pro dosažení stabilizace onemocnění, a tím významně lepší prognózy.

         Rozsah diagnosticko-léčebné péče těchto center je široký. Zahrnuje spolupráci s diagnostickým komplementem – zejména radiologickým pracovištěm s přístupem k MR, biochemickou a likvorovou laboratoří, umožňující analýzu séra a likvoru a v neposlední řadě elektrofyziologickou laboratoří zahrnující vyšetření zejm. evokovaných potenciálů. Spolupráce na klinické úrovni je multidisciplinární, zahrnuje zejm. následující obory: oftalmologii, urologii, revmatologii, imunologii, dermatologii, genetiku, psychiatrii, neuropsychologii, ale i např. rehabilitaci.

         První klinická manifestace RS a její další průběh jsou vysoce variabilní. Zpravidla již na počátku onemocnění rozlišujeme průběh relabující-remitující nebo progresivní. Atrofie mozku a kognitivní změny mohou nastat v raném stadiu onemocnění RS. Autoimunitní zánětlivá patologie a proces neurodegenerace s klinickým korelátem vývoje postižení jsou navzájem propojeny. Subklinická aktivita onemocnění může i delší dobu předcházet první klinické manifestaci s její klinickou aktivitou a progresí. Zánět, demyelinizace, axonální léze a glióza s difuzním poškozením a vývojem mozkové atrofie provází již časná stadia onemocnění. Relabující-remitující forma RS (RRRS) s aktivními zánětlivými lézemi a progresivní forma RS (PPRS), vykazující naopak minimální účast zánětlivé patologie, vedou k fokální i difuzní atrofii mozku s klinickou manifestací zahrnující mj. jak poruchy mobility, tak i kognitivní postižení.

         Medicínská indikace biologické léčby RS – DMDs (disease modifying drugs) – se v České republice (ČR) řídí jak medicínskou indikací vyplývající z SPC, tak mezinárodními doporučeními. Úhrada biologické léčby z prostředků veřejného zdravotního pojištění je možná v případě, že jsou splněna tzv. úhradová kritéria, která stanovuje SÚKL, nebo nad rámec indikačních omezení SÚKL, a to v případě souhlasu revizního lékaře příslušné zdravotní pojišťovny. Moderní algoritmus léčby RS v různých stadiích onemocnění klade důraz nejen na časné zahájení léčby, ale rovněž na její časnou eskalaci. Nutná je přitom stálá farmakovigilance, flexibilita při volbě jiného léku, ať v rámci dané lékové linie, nebo při eskalaci, případně deeskalaci.

         Přednáška ukazuje na současný algoritmus léčby zohledňující indikační omezení SÚKL a mezinárodní doporučení.

Biologická léčba roztroušené sklerózy představuje tzv. léky modifikující onemocnění – disease modifying drugs – DMDs.

Indikační omezení SÚKL – tzv. úhradová kritéria

DMDs 1. linie

Betaferon 250 mcg/ml inj, Extavia 250 mcg/ml inj, Rebif 44 mcg inj, Avonex 30 mcg/0,5ml inj, Plegridy 125 mcg/ml, Copaxone 20 mg/ml inj, Copaxone 40 mg/ml inj, Aubagio 14 mg tbl

Léčba je hrazena 1) pro léčbu pacientů s jedinou demyelinizační příhodou a aktivním zánětlivým procesem, která byla natolik závažná, že k léčbě bylo nutno podat intravenózně kortikoidy. U těchto pacientů byla vyloučena jiná možná diagnóza a bylo u nich stanoveno vysoké riziko klinicky definitivní roztroušené sklerózy. 2) pro léčbu pacientů s jistou diagnózou atakovité formy roztroušené sklerózy mozkomíšní v remitentním stadiu choroby, pokud je přítomna vysoká aktivita choroby (2 dokumentované a léčené relapsy za 1 rok nebo 3 relapsy za poslední 2 roky) a invalidita nepřesahuje stupeň 4,5 EDSS. Léčba je ukončena při neefektivitě (2 těžké relapsy za rok, zvýšení EDSS o 1 stupeň během 12 měsíců, ztrátě schopnosti chůze, tj. EDSS > 6,5).

Rebif 22 mcg inj

Totéž s absencí bodu 1), tzn. že Rebif 22 mcg inj není indikován pro CIS, resp. první demyelinizační příhodu.

DMDs 2. linie

Tecfidera 240 mg cps, Gilenya 0,5 mg cps

Léčba je hrazena 1) u pacientů s relabující–remitující roztroušenou sklerózou (RRRS) – se známkami nepříznivé prognózy onemocnění, u kterých došlo navzdory léčbě nejméně jedním lékem první linie k rozvoji alespoň jednoho středně těžkého nebo těžkého relapsu, 2) u pacientů s rychle progredující závažnou formou RRRS, (s rychle se vyvíjející těžkou RRRS), kteří prodělali nejméně dva relapsy v jednom roce a současně vykazují jednu nebo více gadolinium vychytávajících lézí na MRI mozku nebo zvýšení objemu T2 lézí (ve srovnání s předchozí MRI).

Natalizumab 300 mg inf, Lemtrada 12 mg inf

Léčba je hrazena 1) u pacientů s relabující–remitující roztroušenou sklerózou (RRRS) se známkami nepříznivé prognózy onemocnění, u kterých nedošlo navzdory léčbě nejméně jedním lékem první linie k poklesu počtu relapsů pod 2 ataky, 2) u pacientů s rychle progredující závažnou formou RRRS, (s rychle se vyvíjející těžkou RRRS), kteří prodělali nejméně dva relapsy v jednom roce a současně vykazují jednu nebo více gadolinium vychytávajících lézí na MRI mozku nebo zvýšení objemu T2 lézí (ve srovnání s předchozí MRI).

         Pro nasazení Tecfidera 240 mg cps je limitní hodnotou EDSS 5,0, pro Gilenya 0,5 mg cps pak 5,5. Hodnota EDSS nelimituje nasazení Natalizumabu 300 mg inf (pokud není > 6,5) a nelimituje nasazení přípravku Lemtrada 12 mg. Léčba je však ukončena při neefektivitě, mj. při ztrátě schopnosti chůze, tj. EDSS > 6,5.

         Existují data o účinnosti biologické léčby v klinických i MR ukazatelích, prokazující, že léčba dokáže onemocnění stabilizovat a oddálit případnou invaliditu. Existují i farmakoekonomická data o tzv. nákladové efektivitě léčby. I přes jistá indikační omezení biologické léčby zůstává legislativou stanovená povinnost časného zahájení léčby RS, a to v intervalu 4 týdnů od stanovení diagnózy, a rovněž poskytovat léčbu tohoto společensky závažného onemocnění v souladu se současnými poznatky lékařské vědy a v souladu s Ústavou ČR.